江西省医药技师学院/江西省医药学校:

我是 级 （班级名称） （学生姓名），现申请自行选择到 （单位名称）参加岗位实习；

我是 级 （班级名称） （学生姓名）的家长 （家长姓名），我已经知晓并同意我的孩子到自行选择的实习单位 （单位名称）参加岗位实习。我确认：我的孩子身心健康，可以正常参加岗位实习。

请学校给予批准。

我承诺：

1.实习单位的资质、条件及合法性由我及孩子本人负责，如因实习单位不合规合法导致的一切后果由我本人及孩子自行承担，与学校无关。  

2.我会确保孩子在办理完离校手续后安全到达岗位实习单位，并督促其按学校要求完成岗位实习。孩子在岗位实习期间的人身与财产安全由我及孩子本人自行负责，与学校无关。

3.我会监督孩子在岗位实习期间的人身与财产安全，关注孩子实习期间的思想、身体状况，配合学校共同完成孩子在岗位实习期间的过程管理。

家长（签名）：                         学生（签名）：

时   间： 时    间：

备注：附签名的家长身份证复印件1份。